Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom mit Hyperaktivität bei Kindern und Jugendlichen
»Und die Mutter blicket stumm auf dem ganzen Tisch herum.«
Was dann in der Kindergeschichte des Nervenarztes Heinrich Hoffmann aus dem Jahr 1845 passierte, weiß hierzulande wohl jedes Kind. Philipp schaukelte auf seinem Stuhl so heftig, dass er nach hinten überkippte. Reflexartig griff er nach der Tischdecke und riss diese beim Fallen mitsamt dem Essen, den Tellern und dem Besteck zu Boden.
Philipp, ein Ausbund an motorischer Unruhe, ist ein Sinnbild für ein Syndrom, das nach den Ergebnissen der KiGGS Studie des Robert-Koch-Instituts bei insgesamt 5 % aller Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren auftritt und als Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom mit Hyperaktivität - kurz ADHS - bezeichnet wird. Bei Jungen trit dieses Syndrom wesentlich häufiger auf als bei Mädchen (8 % vs. 1,7 %) und in sozial schwächeren Familien doppelt so häufig wie in den sozial stärkeren. Gegenüber den Ergebnissen einer Basis-Erhebung zwischen 2003 und 2006 haben sich in der aktuellen Studie keine statistisch bedeutsamen Veränderungen ergeben [1].
Kinder mit ADHS-Symptomen zappeln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich in ihrem Sitz, heißt es u. a. im diagnostischen Manual DSM-IV für psychische Störungen. Aber mehr noch: ADHS-Kinder sind häufig unaufmerksam, lassen sich leicht ablenken, reagieren häufig impulsiv, ignorieren Regeln, und man hat den Eindruck, sie laufen ständig auf Hochtouren. Sie neigen zu Wutausbrüchen, sie sind oft vergesslich, unkonzentriert und gierig nach Sinnesreizen. All diese Verhaltensauffälligkeiten sind extrem und chronisch, und sie werden mit den drei Hauptsymptomen Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsstörung beschrieben [2].
Der Struwwelpeter, Loewes-Verlag
ADHS ist nicht auf die Kindheit begrenzt. Zwischen 50 und 75 % der ADHS-Kinder zeigen auch im Jugendalter die entsprechenden Symptome. Zwar geht in der Jugend meistens die motorische Unruhe zurück, Konzentrationsstörungen und impulsives Verhalten jedoch bleiben. Bei der überwiegenden Mehrheit der ADHS-Kinder sind auch noch im Erwachsenenalter (bis zu 75 %) Symptome vorhanden [3]. Hyperaktivität geht nach Ansicht des amerikanischen Psychiaters Russel Barkley im Erwachsenenalter über in Impulsivität.
ADHS ist eine Funktionsstörung im Gehirn, die genetischen Ursprungs ist. Das ist die vorherrschende Meinung unter den Wissenschaftlern. Eine zentrale Rolle spielt dabei das Dopamin, ein chemischer Botenstoff, der im Gehirn bestimmte Informationen von Nervenzelle zu Nervenzelle weiterleitet. Für die Aufnahme des Dopamins durch die Nervenzelle sind spezielle Andockstellen vorgesehen, die Rezeptoren. Im Falle des ADHS scheint ein besonderes Problem beim Andocken des Dopamins an den so genannten DRD4-Rezeptor vorzuliegen. Außerdem wurde eine Erhöhung von Transportern am synaptischen Spalt, dem Raum zwischen zwei Nervenzellen, festgestellt. Diese Transporter haben die Aufgabe, das für die Weitergabe der Information eingesetzte Dopamin wieder zur Herkunftszelle zurückzubringen, quasi ein Recyclingvorgang. Hinter diesen beiden Funktionsstörungen stehen nach heutigem Kenntnisstand genetische Defekte, eine beim Dopaminrezeptor-Gen DRD4 und eine beim Transporter-Gen DAT1. Allerdings, eine Metaanalyse aus dem Jahr 2011 kann die Zusammenhang zwischen dem DRD4 und der ADHS-Symptomatik nicht bestätigen [4]. Es wird heute angenommen, dass ADHS zu etwa 80 % vererbt ist.
Das Unfallrisiko hyperaktiver Kinder und Jugendlicher
Einer der ersten Forscher, der sich speziell mit dem Unfallrisiko jugendlicher ADHS-Patienten beschäftigt hat, ist der amerikanische Psychiater Russel Barkley. Jugendliche mit ADHS hatten seiner Studie etwa viermal so viele Autounfälle wie eine in der Zusammensetzung vergleichbare Kontrollgruppe ohne ADHS-Symptome. Allerdings basierten diese Ergebnisse auf den Angaben der befragten Eltern. Drei Jahre später lagen die Resultate einer weiteren Studie vor. Diesmal werteten Barkley und sein Kollege Kevin Murphy die Aussagen von befragten Jugendlichen aus sowie deren registrierte Verkehrsverstöße und Verhaltensweisen in einer Simulationsstudie. Nach den Befragungsergebnissen werden ADHS-Jugendliche häufiger wegen zu schnellen Fahrens bestraft und haben häufiger die Fahrerlaubnis entzogen bekommen als Personen einer Vergleichsgruppe. Außerdem ist für ADHS-Jugendliche die Wahrscheinlichkeit, als Fahrer in einen Autounfall verwickelt zu sein und sich dabei zu verletzen, annähernd viermal so groß wie für Jugendliche aus der Kontrollgruppe. Die bei der Befragung festgestellten Unterschiede in den Verkehrsverstößen der beiden Gruppen finden sich auch im Zentralregister wieder. Was jedoch die polizeilich erfassten Unfälle angeht, so ist lediglich ein tendenziell erhöhtes Risiko für ADHS-Jugendliche erkennbar. In einem einfachen, simulierten Fahrtest am Computer hatten ADHS-Jugendliche nur in einem von drei unterschiedlichen Durchgängen (beim einfachen Fahren in der Mitte der Fahrspur) signifikant mehr Schrammen und Unfälle als die Versuchspersonen der Kontrollgruppe. Insgesamt schnitten die Patienten beim Lenkverhalten schlechter ab als die Gesunden. Nach Abschluss der Studie räumte Barkley ein, dass die einfache Simulation, wie sie seinerzeit angewendet wurde, wahrscheinlich nicht genüge, das Fahrrisiko von Jugendlichen mit ADHS zuverlässig zu bewerten. Benötigt würde ein moderner, mit virtueller Realität ausgestatteter Fahrsimulator [11].
ADHS tritt sehr häufig zusammen mit Depressionen, Angststörungen, Abhängigkeitserkrankungen, ernsthaften Verhaltensstörungen oder Lernstörungen auf (Komorbidität). Das hatte Barkley in seinen Studien bis dahin nicht berücksichtigt. Damit war auch offen geblieben, durch welche psychische Störung oder Erkrankung eigentlich ein erhöhtes Unfallrisiko für jugendliche ADHS-Patienten besteht. Mit den Ergebnissen einer weiteren Studie gelang es Barkley und seinen Kollegen jedoch nachzuweisen, dass bestehende Fahrprobleme von ADHS-Jugendlichen unabhängig sind von Verhaltens-störungen, Depression, Ängstlichkeit und der Häufigkeit des Alkohol- und Drogenkonsums. Teilgenommen hatten 105 ADHS-Jugendliche und 64 Personen in einer Kontrollgruppe. [5].
Weitere Belege für ein erhöhtes Verkehrsunfallrisiko durch ADHS kommen aus England und Schweden. Nach den Ergebnissen einer englischen Studie sind hyperaktive Kinder annähernd dreimal so häufig wie Kinder einer nicht-hyperaktiven Vergleichsgruppe in Verkehrsunfälle verwickelt gewesen, an denen noch ein Fahrzeug beteiligt war. Dieser bedeutsame Unterschied zwischen den beiden Gruppen ist unabhängig vom Einfluss des Alters und des Geschlechts der Kinder sowie von den wirtschaftlichen Verhältnisse, in denen sie leben. Auch der jeweilige Familientyp beeinflusst das Ergebnis nicht. Dieses Ergebnis basiert auf einer repräsentativen Stichprobe von 6.000 Kindern im Alter von 4 bis 15 Jahren. 86 von diesen Kindern waren in einen Verkehrsunfall verwickelt [7].
Eine schwedische Studie ergab ein um etwa 45 Prozent erhöhtes Risiko von Personen mit einer ADHS Diagnose (insgesamt 17.408 untersuchte Betroffene), an einem Unfall mit schwerwiegenden Folgen beteiligt zu sein [6]. Ein etwa vergleichbar hohes Unfallrisiko für ADHS-Patienten ergab vor mehr als zehn Jahren eine Metaanalyse des norwegischen Psychologen Truls Vaa. Dieses erhöhte Unfallrisiko ist vergleichbar mit dem für Personen, die an Diabetes mellitus leiden [10]. In einer neuen Metaanalyse, deren Ergenisse auf sechzehn Einzelstudien gründen, kommt Truls Vaa nunmehr auf ein um 36 % erhöhtes Unfallrisko für ADHS-Betroffene. Wird die höhere Kilometerzahl der ADHS-Gruppe herausgerechnet, bleibt lediglich ein erhötes Unfallrisiko von ADHS-Betroffenen um 23 % übrig. Mit diesem Ergebnis sieht der Autor das von Barkley angegebene viermal höhere Unfallrisiko der ADHS-Gruppe als widerlegt an. Was in er damaligen Studie nicht beachtet wurde, so der Autor, sei die Tasache, dass ADHS mit der Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem aufsässigem Verhalten (ODD) und Verhaltensauffälligkeiten (CD) im Zusammenhang steht. Wird eine solche Komorbidität berücksicht, so erhöht sich nach den Ergebnissen von Trul Vaa das Unfallrisiko von ADHS-Betroffenen auf 86 %. [13].
Eine französische Studie war darauf ausgerichtet zu untersuchen, ob ADHS, Ablenkung oder beides im Zusammenhang mit der Verantwortung für einen Autounfall stehen, dessen Folge ein Aufenthalt in der Notaufnahme eines Krankenhauses war. Die für den Unfall Verantwortlichen (N=358) wurden mit denen verglichen, die für den Unfall nicht verantwortlich waren (N=419). Die Daten wurden im Rahmen von Interviews mit den Patienten erhoben. Außerdem füllten die Patienten selbst einen Fragebogen aus. Ergebnis: Patienten mit einer ADHS-Symptomatik haben eine mehr als doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, für einen Unfall verantwortlich zu sein (Odds Ratio = 2.18) als Patienten ohne diese Symptomatik. Kommt dann noch eine externe Ablenkung hinzu steigt diese Wahrscheinlichkeit auf das knapp Sechsfache (Odds Ratio = 5.79). Externe Ablenkungen, die sich kurz vor dem Unfall ereigent haben, wurden ebenfalls im Rahmen des Interviews erfasst [14]. Es ist natürlich nicht auszuschließen, das die Befragten externe oder interne Ablenkungen (z.B. in Gedanken versunken zu sein) für sich als Begründung ihres Unfalls heranziehen.
Nach den Ergebnissen der oben erwähnten deutschen KiGGS-Studie findet sich mit 16 % der deutlich größte Anteil von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS-Symptomatik in einer Teilgruppe, die als die „Ungezügelten“ bezeichnet wurden. Dem zugrunde lag eine Diagnose vom Arzt oder vom Psychologen. Weitere 17,9 % innerhalb der Gruppe der „Ungezügelten“ können durch die Ergebnisse einer Fragebogenerhebung als ADHS-Verdächtige eingestuft werden. Für die Verkehrssicherheit besonders relevant ist das Ergebnis, dass diese Teilgruppe der Kinder durch die höchste Verkehrsunfallbeteiligung charakterisiert ist [12].
Es wäre interessant zu wissen, wieviele in Deutschland im Straßenverkehr verunglückte Kinder an den ADHS-Symptomen leiden. Eine mögliche Beantwortung dieser Frage lässt sich über ein Zahlenspiel hypothetisch angehen, für die die amtliche Verkehrsunfallstatistik herangezogen wird. Danach lässt sich der Anteil von ADHS-Kindern unter den 14.397 verunglückten 6- bis 14-Jährigen wie folgt schätzen (siehe Berechnungsweg unten): bei einem 3fach erhöhten Unfallrisiko 14,9 % (2146 Kinder), bei einem 2fach erhöhten Unfallrisiko 10,1 % (1453 Kinder), bei einem 1,5fach erhöhten Unfallrisiko 7,6 % (1090 Kinder) und bei einem 1,3fach erhöhten Unfallrisiko 6,6 % (945 Kinder).
Es bleibt abzuwarten, zu welchen Ergebnissen und Empfehlungen die weitere Fachdiskussion gelangt. Eine abschließende Anmerkung zu der Frage, ob eine ADHS-Medikation einen sicherheitsfördernden Einfluss auf das Fahrverhalten ausübt. Nach bisherigem Kenntnisstand gilt eine positive Wirkung der Medikation mit Methylphenidat als gut belegt [6, 8, 12]. Das trifft ebenfalls auf den Wirkstoff Atomoxetin zu [6, 9] .
Berechnungsbeispiel für die Annahme eines 3fach erhöhten Unfallrisikos 6-14-jähriger Kinder (eigene Berechnungen)
1. Verunglückte 6-14-jährige Kinder 2013 in Deutschland (nicht als Mitfahrer im Pkw): 14.397 2. Mittlere Unfallwahrscheinlichkeit eines Kindes: 14.397 dividiert durch die Anzahl der Kinder unter 6-14 Jahren (6.602.115 in 2013) = 0,0022 3. Mittlere Unfallwahrscheinlichkeit eines ADHS-Kindes = 0,0022 multipliziert mit dem Risikofaktor 3 (wenn Risiko, zu verunglücken, für ein ADHS-Kind dreimal so hoch wie für ein anderes Kind) = 0,0065 4. Hypothetische Auftretenshäufigkeit verunglückter ADHS-Kinder = 330.106 Kinder (bei einer tatsächlichen Auftretenshäufigkeit der Krankheit von 5 % hätten 330.106 Kinder ADHS-Symptome) multipliziert mit 0,0065 = 2.146 verunglückte ADHS-Kinder im Alter von 6 bis 14 Jahren. Das wären etwa 14,9 % der verunglückten Kinder.
Weiterführende Literatur
[2] Hüther, G. & Bonney, H. (2003). Neues vom Zappelphilipp. ADS: verstehen, vorbeugen und behandeln. Düsseldorf, Zürich: Walter Verlag.
[3] Wilens, T.E., Biederman, J. & Spencer, T.J. (2002). Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annual Review of Medicine, 53, 113–131.
[4] Sánchez-Mora, C. et al. (2011). Is DRD4 a risk factor for adult ADHD or does it interact with SLC6A3/DAT1? A meta-analysis in four European populations. American Journal of Medical Genetics, Part B (Neuropsychiatric Genetics) 156B, 600 – 612.
[5] Barkley, R.A., Murphy, K.R., Dupaul, G.J. & Bush, T. (2002). Driving in young adults with attention deficit hyperactivity disorder: Knowledge, performance, adverse outcomes, and the role of executive functioning. Journal of the International Neuropsychological Society, 8, 655–672.
[6] Chang, Z., Lichtenstein, P., D'Onofrio, B., Sjölander, A. & Larsson, H. (2014). Serious transport accidents in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effect of medication: a population-based study. JAMA Psychiatry, 71, 319-25.
[7] Lalloo, R., Sheiham, A. & Nazroo, J.Y. (2003). Behavioural characteristics and accidents: findings from the Health Survey for England, 1997. Accident Analysis and Prevention, 5, 661–667.
[8] Cox, D.J., Merkel, R.L., Kovatchev, B. & Seward, R. (2000). Effect of stimulant medication on driving performance of young adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 4, 230–234.
[9] Sobanski, E., Sabljic, D., Alm, B., Dittmann, R. W., Wehmeier, P. M., Skopp, G. & Strohbeck-Kühner, P. (2013). Driving performance in adults with ADHD: Results from a ranomized, waiting list controlled trial with atomoxetine. European Psychiatry, 28, 379-385.
[10] Vaa, T. (2003). Impairments, diseases, age and their relative risks of accident involvement: Results from meta-analysis, IMMORTAL, Deliverable R1.1.: im Internet abrufbar unter: www.immortal.or.at (13.8.2007).
[11] Barkley, R. A. & Cox, D. (2007). A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. Journal of safety Research, Online-Artikel doi:10.1016/j.jsr.2006.09.004
[13] Vaa, T. (2014). ADHD and relative risk of accidents in road traffic: A meta-analysis. Accident Analysis and Prevention, 62, 415-425.
[14] Farouki, K. E., Lagarde, E., Orriols, L., Bouvard, M.-P., Contrand, B. & Galéra, C. (2014). The increased risk of road crashes in Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) adult drivers: Driven by distraction? Results from a responsibility case-control study. PLOS ONE, DOI:10.1371/journal.pone.0115002.